DESIGN FORM

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS HASANUDDIN

RINGKASAN MASUK KELUAR

No. Rekam Medis    :

Nama Lengkap Pasien  :

Agama                       :

Tgl/Bln/Thn Lahir          :

Peserta ASKES

Pendidikan                     :

Peserta Jaminan Lain

Pekerjaan

Cara Penerimaan Melalui

Alamat Lengkap

Cara Masuk dikirim oleh :

Telp./Hp.

Status Perkawinan       :

Nama Penanggung Jawab pembayaran

Tanggal Masuk

Tgl

Bln

Thn

Nama / Alamat Keluarga terdekat

Jam

Tanggal Keluar

Tgl

Bln

Thn

Bag. /Spes.

Ruang Rawat

Kelas

Jam

Lama dirawat :

Diagnose Masuk

Diagnosa Utama/Akhir  (Ditulis dengan huruf balok)

No.Kode

Diagnosa Sekunder (komplikasi + Penyertaan) (Ditulis dengan huruf balok)

No. Kode

No.Kode

1.

6.

2.

7.

3.

8.

4.

9.

5.

10.

Riwayat Alergi

Transfusi darah :

Nama Operasi/ Tindakan

Gol. Operasi

Jenis Anestesi

Tanggal

No. Kode

1.

2.

3.

4.

5.

Infeksi Nosokomia

Penyebab Infeksi

Imunisasi yang pernah didapat :

Pengobatan Radiotherapi/Kedoteran Nuklir

Imunisasi yang peroleh selama dirawat :

Cara Keluar :

Keadaan Keluar :

Makassar, Nama Dokter yang merawat;

Tanda Tangan Dokter yang merawat :